Kadınların IVF’e Duygusal Adaptasyonu

Paylaş:

kadinlarin-ivfye-duygusal-adaptasyonu

Kadınların IVF’e duygusal adaptasyonu: 25 yıllık literatürün sistematik incelemesi

C.M.Verhaak, J.M.J.Smeenk, A.W.M.Evers, J.A.M.Kremer, F.W.Kraaimaa and D.D.M.Braat

Bu derleme, kadınların farklı IVF tedavi siklusları süresince ve bu tedaviler sonrasında anksiyete, depresyon ve genel sıkıntı açısından nasıl adaptasyon sağladıklarına dair genel bir bakış ortaya koymaktadır. Mevcut literatürün taraması, IVF tedavisinin psikolojik yönlerine eğilen 706 makaleyi ortaya koymuş, bunların 27’sinin ise kadınların duygusal adaptasyonlarını normal ve kontrol gruplarıyla karşılaştırmalı olarak araştırdığı saptanmıştır. Çalışmaların çoğu, tedavilerinin farklı aşamalarında olan kadınları farklı tip kontrol gruplarıyla eşzamanlı olarak karşılaştırmaktaydı. Çalışmalardan elde edilen veriler, IVF tedavisine başlama aşamasındaki kadınların, duygusal anlamda “norm grup”tan çok az farklılık gösterdiğine işaret etmekteydi. Başarısız tedavilerin, kadınların “negatif duygu” seviyelerini yükseltmekte olduğu, ve bu duyguların tekrarlayan başarısız sikluslar sonrasında da devam ettiği tespit edildi. Azımsanamayacak sayıda hastada subklinik duygusal problemler gözlenmesine rağmen genel anlamda çoğu kadının başarısız IVF tedavisine iyi uyum gösterdiği ispatlanmıştır. IVF gebelikle sonuçlandığında olumsuz duyguların kaybolduğu saptanmış, buradan yola çıkarak tedaviye bağlı stresin büyük ölçüde başarısızlık kaygısından kaynaklandığı ortaya konmuştur. Eşzamanlı incelenmiş çalışmalar, kadınların başarısız tüp bebek  tedavisine uzun vadeli adaptasyonu konusunda daha fazla bilgi sağlamak adına boylamsal (longitudinal) çalışmalarla desteklenmelidir. Duygusal adaptasyonda probleme işaret eden hazırlayıcı faktörler belirlenerek risk altındaki kadınlara daha yoğun psikolojik destek sağlanması hedeflenmelidir.

Giriş

Tüp bebek tedavisinin uygulanmaya başlanılmasından itibaren, klinik, tanımlayıcı ve ampirik çalışmalarla IVF’e duygusal adaptasyon konusunun araştırılmasına büyük önem verilmiştir (Menning, 1980; Greenfeld et al., 1984; Freeman et al., 1985; Mahlstedt, 1985; Hearn et al., 1987; Callan and Hennessey, 1988; Dennerstein and Morse, 1988; Kemeter, 1988; Kentenich, 1989; Mazure and Greenfeld, 1989; Edelmann, 1990). Tanımlayıcı çalışmalar ağırlıklı olarak infertilite ve tedavisinin stres doğuran sonuçlarına eğilmiş, bu nedenle yalnızca seçili bir gruba odaklanmıştır. Ancak 1980’li yıllarda, temsili grup ve standardize edilmiş ölçütler kullanılarak yapılan ampirik çalışmalar, infertil kadınların duygusal yönden kontrol ve norm gruplarından çok farklılık göstermediği yönünde sonuçlar vermiştir (Dunkel-Schetter and Lobel, 1991). Bu derleme, yukarda bahsedilen sonuçların desteklenmesi ve başarısız fertilite tedavileri sonucu duygusal problemlerle karşı karşıya kalan gruplarla ilgili daha fazla bilgi elde edilmesi için longitudinal ve prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir. Geçtiğimiz yıllarda kadınların IVF tedavisine duygusal adaptasyonunu araştırmaya yönelik çalışmalarda ciddi bir artış izlenmiştir.

Bu derleme üzerinden, 25 yılda IVF tedavisine kadınların duygusal adaptasyonunu araştırmış ampirik çalışmaları sistematik ve kapsamlı bir değerlendirme ile ortaya koyarak, gelecekteki çalışmalara da yol gösteren bir kaynak sağlamaktayız. Bu çalışma, özellikle başarısız tedavi sonrası duygusal adaptasyonun gelişimini ve çok boyutluluğunu araştırmayı hedefleyerek önceki çalışmaların ötesine geçmiştir. Beaurepaire ve arkadaşlarının çalışması (1994) ışığında, geriye kalan tedavi opsiyonlarının tedaviye verilen duygusal cevabı doğrudan etkilediği göz önünde bulundurulduğunda, IVF tedavisine duygusal adaptasyon sürecinin tedavinin farklı sikluslarının ayrımının sağlanarak değerlendirilmesi gerektiği kanaatindeyiz. Aynı sebepten, bu derlemede, yalnızca, infertil çiftler için neredeyse her zaman en son tedavi seçeneği olan IVF tedavisine odaklanılmıştır. Bu çerçevede, ​aşılama (İntrauterin İnseminasyon – IUI) ​gibi daha az invaziv olan tedavi seçeneklerin araştırıldığı çalışmalar derlemeye dahil edilmemiştir.

IVF çok boyutlu bir stres etkenidir. Tedavinin kendisi başlıca bir stres nedeni olmakla beraber, sürecin anksiyete yaratması beklenir. Tedavinin sonucuyla ilgili belirsizlik de yine önemli stres sebeplerinden biri olarak depresif duygular uyandırabilmektedir (DunkelSchetter and Lobel, 1991). Birbirini izleyen IVF denemelerinin seyri, etkileri ve bir stres nedeni olarak çok boyutluluğunu hakkıyla araştırabilmek adına, kadınların infertilite problemi ve tedavisine duygusal adaptasyonunu: 1. tedavinin başlangıcından önce, 2. bir tedavi döngüsü boyunca, 3. tedavi döngüsü öncesi ve sonrasında (karşılaştırmalı olarak) ve 4. Tedavi bırakıldıktan sonra olmak üzere tedavinin 4 fazını ayrı ayrı ele alarak değerlendirdik.

Bu çalışma, kronik stres etkenlerine uyarlanmış stresle baş etme modelleri göz önünde bulundurularak, IVF’e anksiyete, depresyon ve genel sıkıntı hali açılarından değerlendirmektedir. Baş etme yöntemleri, sosyal destek ve kişilik özellikleri, verilen duygusal cevabın ana belirleyicileri kabul edildikleri üzere, farklı bireylerin başarısız IVF denemelerine verebildikleri cevapları açıklamada risk faktörleri ve koruyucu etmenler olarak değerlendirilebilirler (Abramson et al., 1978; Beck et al., 1979; Eysenck, 1981; Lazarus and Folkman, 1984; Leventhal et al., 1984; Cohen and Wills, 1985; Holahan and Moos, 1985; Ormel and Wohlfart, 1991; Edelmann, 1992; Clark et al., 1994; Costa et al., 1996; Holahan et al., 1996; Alloy et al., 1999). Risk faktörleri ve koruyucu etmenlere böylesine mantıklı bir yaklaşım, duygusal problemler yaşamaya yatkın kadınların tespit edilip önleyici ve kişiye özel psikolojik desteğin sağlanmasını kolaylaştıracaktır.

Özet olarak, bu çalışma, geçtiğimiz çeyrek asırda kadınların IVF tedavisine duygusal adaptasyonunu araştıran ampirik çalışmaları inceleyerek özellikle 1) tedavi sürecinin değişik evrelerinde anksiyete, depresyon ve genel sıkıntı yönünden duygusal cevabın değişik yönlerine 2) IVF’e duygusal adaptasyona etkisi olduğu düşünülen spesifik risk faktörleri ve koruyucu faktörlere (ör. kişilik özellikleri, baş etme yöntemleri, fertilite problemlerine yönelik algılar ve sosyal destek) odaklanmıştır.

Kayda alınan 4 tedavi aşaması Şekil 1’de şematik olarak gösterilmiştir. Hastaların hal ve duygusal adaptasyon seyri 1) tedavi başlamadan önce 2) bir tedavi döngüsü boyunca, 3) tedavi öncesi ve sonrası (tedavi öncesi aşamadan bir veya daha fazla tedavi döngülerini dahil ederek) 4) tedavi sonrası (tedaviden vazgeçildikten sonra) olarak değerlendirilmiştir.

Metodoloji/Yöntem Bilim

erk

Uygun çalışmaların seçimi

Bu derleme, 1978’den (IVF tedavisinin uygulanmaya başlandığı yıl) ve Aralık 2005 tarihine kadar İngilizce, Fransızca, Almanca ve Flemenkçe dillerinde yayınlanmış ve akran denetiminden geçmiş çalışmaları kapsamaktadır. İlgili çalışmaların belirlenmesinde MedLine, PubMed, PsychInfo elektronik veritabanları kullanılmış, “kartopu tekniği”nden yararlanılmıştır. IVF tedavisinin özellikle kadınlar üzerindeki duygusal etkilerini inceleyen araştırmalara ulaşmak için (ICSI: İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu tedavisi de dahil) ​IVF, ICSI ve infertilite tedavisi terimleri ​anksiyete, depresyon, duygusal, sıkıntı, stres, psikososyal, psikolojik ve psikoloji anahtar kelimeleriyle kombinlenerek aratılmıştır. Bu seçim kriterleriyle, genel anlamda üremeye yardımcı tedavilerin (ART) duygusal yönlerini inceleyen çalışmalar (ör. intrauterin sperm inseminasyonu gibi diğer üremeye yardımcı tedaviler ile IVF arasında ayrım yapmayan üremeye yardımcı tedaviler) konu dışı bırakılmıştır. 

Çalışma kalitesinin değerlendirmesi

 Çalışmanın kalite ölçümünde Cochrane Sistematik Çalışma Veritabanı protokolündeki kriterler baz alınmıştır. Bahsi geçen kriterleri, bu derlemenin cevaplamayı hedeflediği sorulara göre düzenledik: 

  • Veritabanı: Elektronik veritabanlarında özetine ulaşılabilen İngilizce, Flemenkçe, Fransızca ve Almanca dillerinde yayınlanmış çalışmalar
  • Denek seçimi: Çalışmada yer alacak katılımcılar rastgele veya ardışık olarak seçilmiş olmalı
  • Sonuç ölçümü: Çalışmalar anksiyete, depresyon veya genel sıkıntı hali gibi duygusal adaptasyonu değerlendirmede ölçüt olabilecek, kanıtlanmış geçerlilik ve güvenilirliğe sahip, norm gruplarıyla karşılaştırmalı veriler sunmalı
  • Örnek hacmi: the sample size should be sufficient to indicate medium effect sizes (d = 0.50) with a power of 0.80 (Cohen, 1977)
  • İstatistiksel analizler: Sonuçlar tercihen anlamlılık düzeyi veya t- veya F-değerleriyle ifade edilmeli

İleriye yönelik çalışmalar için koşulan diğer kriterler şunlardır:

  • İleriye dönük çalışmaların örnek hacimleri yeterli ve prediktörlerle uyumlu olmalı (her prediktör için en az 10 denek)
  • Çalışmalar referans anında değerlendirilen öngörücü faktörlere göre duygusal faktörlerin değişimini boylamsal tasarımda olmalıdır.

Sonuçların sunumu

Sonuçlar, araştırılan tedavi fazına göre sunulmakta ve sonda ileriye dönük çalışmalar tartışılmaktadır. İstatistiksel bilgiler (t- veya F-değerleri) ve kullanılan araçların ortalama değerleri ör. Spielberger State in Trait Anxiety Inventory (STAI) skorları bu çalışmalarda karşılaştırılabilir analizler ve karşılaştırılabilir değerlendirme araçları kullanıldığı takdirde sunuma dahil edilmiştir.

Sonuçlar

Literatür taraması, IVF ve psikoloji ile ilişkili geniş bir konu yelpazesine ışık tutan 706 çalışmayı ortaya koydu. Ardından iki bağımsız değerlendirici ileri bir eleme yaparak bu derlemenin içeriğine ve metodolojik kriterlerine uyan çalışmaları tespit ettiler. Çalışmaların ana noktaları Tablo 1’de özetlenmiştir.

Taranan çalışmaların 31 tanesinin abstraktına ulaşılamadı ve 27 tanesi hedeflenen dillerde (İngilizce, Fransızca, Almanca, Flemenkçe) kaleme alınmamıştı. Geriye kalan çalışmaların önemli bir kısmı etik, legal ve sosyolojik konulara (24%), tıbbi konulara (16%), IVF yöntemi ile gebe kalınmış çocukların üzerindeki etkilere (11%), psikolojik faktörler ve tedavi sonucu ilişkisine (5%), veya psikososyal müdahalelere (ör. danışmanlık) (3%) odaklanmıştı. Çalışmaların, %4’ü özel gruplara (ciddi bir hastalık atlatmakta olan kadınlar), 5%’i yeni üreme teknolojilerine (ör. taşıyıcı annelik) ve 1%’i ise tedavi ile ilgili tatminsizlik, alternatif tedaviler veya ilgili hayvan çalışmalarına eğilmiştir. Geriye kalan 87 çalışmanın 27’si bu derlemenin içerik ve metodolojik kriterleri ile uyumluluk sağlamakta; IVF tedavisi öncesi, sırası ve sonrasında anksiyete, depresyon ve genel sıkıntı hali ile ilgili standart ölçütlere uygun veriler sağlamaktaydı. Bu nedenle, genel olarak fertilite problemi yaşayan kadınlara veya belli bir infertilite sebebine sahip spesifik gruplara odaklanan veya kadın ve erkekleri kıyaslayan çalışmalar dahil edilmemiştir.

hamileklikte-burun-kanamasi

IVF’e duygusal cevap

Tedavi öncesi duygusal adaptasyon

9 çalışma, fertilite tedavisi başlangıcından önceki duygusal adaptasyon sürecini araştırmıştır (Tablo 2). 6 çalışma farklı çizelgeler kullanarak (3’ü Beck Depresyon Ölçeği’ni, 1’i Symptom Checklist’i, 1’i Epidemiyolojik Çalışmalar Merkezi Depresyon Skalası’nı, 2’si ise Duygu-durum Profili’ni kullandı) tedavi öncesi depresyon düzeyini ölçmüştür. Bu çalışmaların hiçbirinde IVF hastaları ile norm grupları arasında depresyon bakımından fark tespit edilmemiştir.

Çalışmaların hepsi aynı zamanda anksiyete düzeyini de ölçmüştür (Çoğu STAI veya SCL-90 indeksini kullanarak). 4 çalışma ‘durum anksiyetesi’ ile ilgili fark bildirmezken 5 tanesi tedavi öncesi ‘durum anksiyetesi’ seviyelerinde artış bildirdi. STAI ölçeğine göre çıkarılan tedavi öncesi anksiyete skorları 50 ila 30 arasında seyretmekte olup büyük farklılık göstermiştir. Bu durum, özellikle ülkeler arası norm farklılıklarından kaynaklanmaktadır. Japonya’da ‘durum anksiyete’ düzeyi norm’u 42 iken, diğer ülkelerde norm skor 34 ila 38 arasında değişmektedir. Bu fark, kültürel faktörler ve norm gruplarının karakterleri ile açıklanabilir. Anksiyete skorları yaş ve cinsiyete göre değişeceği için, normatif verilerin bu değişkenlere uyması beklenir. Ancak çalışmaların çoğu norm gruplarının özelliklerini açıklamada yetersiz kalmıştır. Bununla beraber, norm gruplar arası farklılıklar, aynı ülkede yaşayan hastaların tedavi öncesi “durum anksiyetesi” düzeyleri arasındaki kayda değer farkları açıklamaya dahi yetmemektedir.

Çalışmanın yürütüldüğü zaman (ör. IVF uygulamasının hayata geçmesinden çok kısa bir süre sonra veya yakın zamanda) durum anksiyetesi düzeyleri arasındaki farklılığı açıkladığı gibi örnek gruplar arasında tip farklılığı da bulunmamaktaydı (sadece inductee’lere karşı inductee’ler ve veteranlar). Ilaç tedavisinin başlangıcından hemen önceki durum anksiyetesi düzeylerini araştıran çalışmalar arasında da farklılıklar mevcuttu. Yaş farklılıkları da bu varyasyonu açıklamıyordu: çalışmalara katılan kadınların yaş ortalamaları 32 ila 34 arasında değişmekteydi. Fartilite sorunlarının ve tedavi olasılıklarının konuşulabilmesinin ve bu bilgilendirmenin veriliş biçiminin hastanın IVF tedavisinin başlangıcından önce tedaviye vereceği duygusal cevabı etkilediği bilinmektedir. Buna göre hastaların tedavi öncesi duygusal adaptasyonlarındaki farklılık, çalışmalardaki farklı hastaya yaklaşım modelleri ile de açıklanabilir. Ancak, incelenen çalışmalarda bu noktaya değinilmemiştir. Gelecekteki çalışmaların farklı tedavi protokollerine dikkat etmeleri bu açıdan önemlidir.

Biri hariç tüm çalışmalar, anksiyete düzeyini fartilite probleminden bağımsız genel envanterler ile değerlendirmiştir. Fekkes ve arkadaşlarının yaptığı çalışma hem genel hem de fertilite ilişkili duygusal problemleri hesaba katması bakımından anlamlıdır. Yazarlar genel duygusal problemler açısından norm gruplarına kıyasla bir fark bildirmezken, fertilite ilişkili sorunlar açısından daha yüksek duygusal yakınma olduğunu saptamışlardır.

Özetle, tedavi başlangıcından önce, IVF hastaları ile norm grupları arasında depresyon düzeyi bakımından fark saptanmazken durum anksiyetesi ölçümlerinin tartışmalı sonuçlar verdiği yargısına varılabilir: bazı çalışmalarda IVF hastalarında daha yüksek düzeyler saptanmış olup, bazıları norm grupla anlamlı fark bildirmemiştir.

Siklus-içi duygusal adaptasyon

5 çalışma (Tablo 3) kadınların 1 tedavi döngüsü boyunca yaşadıkları anksiyete ve genel sıkıntı halini değerlendirmiştir. (Merari et al., 1992; Boivin and Takefman, 1995; Ardenti et al., 1999; Yong et al., 2000; Kolonoff-Cohen et al., 2001). Bu çalışmaların hiçbiri istatistik sunmamakta; sonuçlar sadece farklılıkların anlamlı olup olmadığı şeklinde aktarılmaktadır. Çalışmalar, değerlendirmenin yapıldığı zamanlama bakımından farklılık göstermektedir: döngünün başından, yumurta toplama işleminden (OPU) hemen öncesine kadar, embryo transferinin hemen öncesinden gebelik testinin sonrasında.

Boivin and Takefman’ın (1995) yürüttüğü çalışma, katılımcıların döngünün ilk gününden gebelik testinin sonucunun alındığı tarihe kadar her gün genel sıkıntı halleriyle iligli kayıt tutmalarını sağlayıp IVF tedavi döngüsünün tamamını takip edebilmesi bakımından kayda değer görülmüştür. Tedavi periyodunun ilk kısmında önemli bir değişiklik saptanmazken yumurta toplama işlemine denk gelen dönemde sıkıntı düzeyinde hafif yükselme izlenmiştir. Periyodun sonunda (gebelik testinden hemen önce, sıkıntı düzeyinde daha büyük bir yükselme tespit edilmiştir (Boivin and Takefman, 1995). Diğer çalışmalar da periyod süresince sıkıntı düzeyinde benzer bir artış bildirmiştir. Genel olarak, yumurta toplama işlemi (OPU) ve gebelik testinin IVF döngüsünün en stresli basamakları olduğu ispatlanmıştır. (Merari et al., 1992; Ardenti et al., 1999; Yong et al., 2000; Kolonoff-Cohen et al., 2001).

basarisiz-tup-bebek-sonrasi

Tedavi döngüsü öncesi ve sonrası duygusal adaptasyon

6 çalışma, kadınların bir veya daha fazla tedavi döngüsü önce ve sonrasındaki duygusal uyumunu değerlendirmiştir. Bunlardan üçü kadınların hem başarılı hem de başarısız tedavilere yanıtlarını incelemeleri yönünden önem arz etmektedir (Visser et al., 1994; Slade et al., 1997; Verhaak et al. 2001, 2005a). Ancak 2 çalışmadaki (Visser et al., 1994; Slade et al., 1997) gebe ve gebe olmayan kadın altörneklemleri kesin sonuçlar çıkarılabilecek yeterlilikte değildi. Üç çalışma (Newton et al., 1990; Hynes et al., 1992; Lok et al., 2002) yalnızca başarısızlıkla sonuçlanan tedavilere verilen duygusal yanıtı araştırmıştı. 4 çalışma, farklı değerlendirme zamanları arasındaki duygusal adaptasyon seyrini ve tedavi sonuçlarını analiz etmek için ANOVA ve MANOVA yöntemlerinden yararlanmıştır. 3 çalışmanın da sunduğu en tutarlı netice, bir veya daha fazla başarısız tedaviden sonra depresyonda artış olduğudur ki bu da zamanlama ve tedavi sonucu arasında önemli bir ilişkiye işaret etmektedir (Verhaak et al., 2005b:F = 12.9; P < 0.01; Hynes et al., 1992; Lok et al., 2002: F = 12.0; P < 0.01).

Newton ve arkadaşları (1990) sadece başarısız tedavi sonuçlarını takdim etti ve zamanın önemli etkisini gösterdi (F = 11.1; P < 0.01). Başarısız tedavi sonrası anksiyete değerlendirmeleri daha az tutarlılık göstermekteydi: anksiyeteyi değerlendiren üç çalışmanın ikisi başarısız tedavi sonrası baseline seviyeye göre artış gösterdi (Verhaak et al., 2005b: time × outcome: F = 6.5; P < 0.01; Newton et al., 1990: time: F = 25.2; P < 0.01). Visser ve ark. (1994) tedavi öncesi/sonrası farklılık bildirmedi. Ancak sonraki çalışmanın sonuçlarını yorumlamak şu açıdan zorluk taşıyordu: araştırmacılar katılımcıları gebelik öncesi geçirdikleri tedavi döngüsü sayısına göre alt gruplara ayırmışlardı. Bu da, örnek hacimlerinin küçülmesine, dolayısıyla gücün azalmasına neden oldu.

Tedavinin sonlanmasından bir kaç ay sonrasında anksiyete ve depresyon seyrini değerlendiren yalnızca bir çalışma olmakla birlikte bu çalışma da yükselmiş anksiyete ve depresyon seviyelerinin başarısız tedavi sonrası bu süreçte normale dönmediğini gösterdi (Verhaak et al., 2005b). Başarıyla sonuçlanan tedaviye duygusal adaptasyonun değerlendirmesiyle toplanan sonuçlar, tutarlı bir biçimde tedavi sonrası anksiyete ve depresyon seviyelerinde tedavi öncesine kıyasla düşüş olduğunu göstermekteydi. Burdan IVF ile ilişkili olumsuz duyguların tedavinin başarıyla sonuçlanmasından sonra kaybolduğu sonucu çıkmıştır.

Genel anlamda, başarısız tedavi depresif semptomların görülmesini tetiklemekte ve bu semptomlar tedavinin akabininde hemen kaybolmamaktadır. Başarıyla sonuçlanan tedavi ise negatif duygulanımları hafifletmektedir.

Tedavi öncesi ve sonrası sonuçları kadınların başarıyla veya başarısızlıkla sonuçlanan IVF tedavilerine verdikleri duygusal cevabın ortalamalarından derlenmiştir. Klinik düzeyde duygusal problemleri olan kadınlar, fertilite tedavisi boyunca ek psikolojik destek alması gerekebilecek bir grup teşkil etmektedir. Üç çalışma, yüzde 10 (Lok et al., 2002) ila 25 (Verhaak et al., 2005b; Newton et al., 1990) arasında değişen oranlarda, bir veya daha fazla başarısız tedavi periyodu sonucu klinik açıdan anlamlı seviyede depresyon belirtisi gösteren kadın olduğunu bildirmiştir. Buna göre, kadınların çoğu başarısız tedaviye uyum sağlayabildiği halde önemli miktarda hasta ek danışmanlığa muvafık olduğu söylenebilir.

tup-bebek-tedavisi-hangi-durumlarda-durdurulur

Uzun vadede tedavi sonrası duygusal adaptasyon

Uzun vadede tedavi sonrası duygusal adaptasyon üzerine yapılmış, bu derlemenin kriterleriyle uyumlu altı çalışma Tablo V’te özetlenmiştir. Kadınların IVF tedavisinden vazgeçildikten sonra duygusal adaptasyonunu değerlendiren mevcut boylamsal çalışmalar yoktur. Kadınların başarısız ve başarılı tedaviler sonrası duygusal adaptasyonlarını kıyaslayan iki kesitsel çalışma vardı (Freeman et al., 1987; Hammarberg et al., 2001). İlginç biçimde, Hammarberg ve ark. (2001) tedavinin sonlandırılmasından birkaç yıl sonra bu iki kontrast grupların duygudurumları arasında fark bildirmemiştir. Buna karşılık, Freeman ve ark. (1987) çalışması IVF tedavisi sonucunda hamile kalamayan kadınlarda depresyon seviyelerinin kontrol gruba (çocuklu kadınlar) göre daha yüksek olduğunu göstermiştir. Sonuçlardaki uyuşmazlık tedavinin son periyodundan sonra geçen zamanların eşit olmamasından kaynaklanabilir. Hammerberg ve arkadaşlarının (2001) grubunda bu süre 2.5–3.5 yıl iken, Freeman ve arkadaşlarının (1987) çalışmasında, 6 ay ile 2.5 yıl arasında değişiyordu. Buradan tedavi bitiminden sonra ne kadar zaman geçerse duygusal adaptasyonun o kadar iyi olacağını çıkarmak mümkündür. Ayrıca, çalışmaların kullandığı karşılaştırma grupları farklılık göstermekteydi: IVF tedavisi sonra gebe kalmış ve gebe kalmamış kadınlar (Hammarberg et al., 2001) ve IVF tedavisi sonrası gebe kalmamış kadınlara karşı spontan gebe kalmış kadınlar ve IVF tedavisi sonrası gebe kalmış kadınlar (Freeman et al., 1987).

Van Balen ve Trimbos-Kemper (1993) karşılaştırma grubu kullanmadılar ancak başarısızlıkla sonuçlanmış fertilite tedavisinin üzerinden iki yıl veya daha uzun süre geçmiş kadınların genel sıkıntı düzeyinin normlara göre daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Ayrıca, Hammarberg ve ark. (2001) tarafından yürütülen çalışma duygusal sıkıntı bakımından anlamlı farklılık olmamasına rağmen, başarısız IVF tedavisin atlatmış kadınların başarılı IVF tedavisi tamamlamış kadınlara kıyasla yaşamdan duydukları tatminin azaldığını saptadıklarını belirtmişlerdir. Bu şunu göstermektedir ki, başarısız IVF geçiren kadınlar başarılı IVF tamamlamış kadınlara göre farklılık göstermezken, yaşam doyum seviyelerine bakıldığında daha az pozitif efekt göstermektedirler. (Hammarberg et al., 2001). Bu çıkarım, daha önceden yapılmış küçük örnek hacimli eksploratif çalışmaların sonuçlarını desteklemektedir (Weaver et al., 1997; Leiblum et al., 1998).

Üç çalışma, başarılı IVF sonrası gebe kalmış veya doğum yapmış annelerin duygusal yanıtını değerlendirerek longitudinal verileri ortaya koyuyordu. Bu çalışmaya göre spontan gebe kalmış kadınlar ile başarılı IVF ile gebe kalmış kadınların arasında fark yoktu. Başka bir deyişle, tedavi stresi gebelik elde edildiğinde kaybolmaktaydı (Klock and Greenfeld, 2000; Sydsjo et al., 2002; Hjelmstedt et al., 2004).

Özetle, kadınların başarısız IVF’e verdiği duygusal yanıtını araştıran longitudinal çalışma bulunmamakta, kesitsel çalışmalar ise başarısız IVF geçiren kadınlarda başarılı IVF geçirenlere göre daha az olumlu efekt olduğunu gösterirken olumsuz efekt üzerine tutarlı sonuçlar vermemektedir. Başarılı IVF sonrası duygulanımda spontan gebeliğe göre fark gözlenmemiştir.

Duygusal yanıtın tahmini

Üç çalışma, başarısız tedaviye verilen duygusal yanıtın psikolojik parametrelere göre olası prediktörlerini longitudinal düzende araştırmıştır (Tablo VI).

Başlangıçta değerlendirmeye alınan psikolojik parametreler, başarısız tedaviye duygusal adaptasyon sürecine kıyaslanmıştır. Çalışmalardan biri prediktörlerini baş etme mekanizmaları ile sınırlı tutmuştur (Terry and Hynes, 1998). Diğer iki çalışma ise daha kapsamlı bir model kullanmıştır (Lukse and Vacc, 1999; Verhaak ​et al., 2005a). Ancak her üç model de stresle baş etme teori üzerine kuruluydu. Verhaak ​ev ark. (2005a) ile Lukse ve Vacc (1999) tedavi öncesi toplanan veriler ile başarısız IVF tedavisi sonrası alınan sonuçları karşılaştırmaktaydı. Fakat, önceki grup bunu başlangıçtaki duygusal adaptasyonu kontrol ederek sağlarken ikinci grup bunu ihmal etmişti. Terry ve Hynes tedavi öncesi duygulanımı kontrol edip, tedavi başlangıcından birkaç hafta sonra haftalarca adaptasyon paternlerini incelemişlerdir. Çalışmalar arasındaki bu model farklılıkları, kesin sonuçlara varılmasının önüne geçmektedir. Başarısız IVF’e adaptasyonda kognitif stratejilerin öneminin üzerinde sıkça durulmuştur (Terry and Hynes, 1998; Verhaak ​et al., 2005a). Buna ek olarak, sosyal etkenler ve karakter özelliklerinin de payı ispatlanmıştır. Ancak kapsamlı bir model, çeşitli prediktörlerin başarısız IVF sonrası duygusal adaptasyondaki rölatif etkilerini değerlendirmek için uygun olacaktır. Ancak derlemeye katılan çalışmaların hiçbiri bunun için yeterince kapsamlı değildir.

kısırlık

Tartışma

Fertilite tedavisine duygusal yanıt

25 yıl boyunca yapılmış, IVF’in psikoloij yönlerini araştırmaya dönük çalışmalar bireysel farklılıklar dışında, başarısız IVF tedavisinin olumsuz duygusal sonuçları olduğu yönünde inandırıcı kanıt sağlamamıştır. Çoğu kadının ardışık tedavi periyotlarına iyi uyum sağlayabildiği görülmektedir. Ancak önemli bir bölümünde de başarısız IVF sonucunda klinik olarak anlamlı seviyede duygusal problemler geliştiği anlaşılmaktadır. Bu sonuçlar, başarısız tedavi periyotları sonrası duygusal problem yaşamaya meyilli kişilere psikolojik destek sağlanmasına işaret etmektedir. Ancak risk faktörlerini belirlemek üzere yapılmış prospektif çalışmalar çok az olması, riskli kadınların tedavinin ön safhalarında tespit edilmesini güçleştirmektedir. Buna göre, IVF başlangıcından önce duygusal adaptasyonun standart değerlendirmesine ek olarak, erken risk faktörlerinin araştırılması şarttır ki tedavinin erken safhalarında problem yaşaması muhtemel kadınlara zamanında ve doğru psikolojik destek sağlanabilsin.

IVF gebelikle sonuçlandığında olumsuz duyguların hızla kaybolması tedavi ilişkili stresin özellikle başarısızlık kaygısı olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte IVF tedavisinin kendisinin uzun vadeli duygusal problemlere neden olmadığını da doğrulamaktadır. IVF anneleri ve kontrol grubunun ebeveynsel stres açısından karşılaştırması IVF tedavisine bağlı olumsuz duygusal sonuçlar çıkartacak farklılıklar ortaya koymamıştır. Ancak, başarısız IVF’in duygusal sonucu ile ilgili her çıkarım büyük özenle değerlendirilmelidir. IVF’in psikolojik yönlerini inceleyen çok sayıda çalışma olmasına rağmen, tedavinin çeşitli aşamaları ve periyotları süresince duygusal yanıtın seyrini açıklayan kapsamlı, istikrarlı bilgi çok azdır. Aynı şekilde bu seyri belirleyen faktörlerle ilgili de az bilgi mevcut olması longitudinal ve prospektif çalışmaların önemini azaltmaktadır.

Fertilite tedavisine başlayan kadınlarda anksiyete ve depresyon düzeylerinde artış olmaması, yıllar süren fertilite sorunlarının rölatif kronik stresör olmasından ötürü beklenen bir sonuç değildi (Stanton ​et al., 1992; Domar ​et al., 1993). Muhtemelen, IVF’e yeni başlayan kadınlar, tedaviyi fertilite problemlerini alt etmede ilk adım olarak görmekte, sürece önemli bir hayat gayesini gerçekleştirmenin olası sağlayıcısı olarak bakmaktadır. Ki bu yaklaşım da duygusal durumlarını olumlu yönde etkilemektedir. IVF tedavisinin başlangıcından önceki adaptatif süreci araştıran longitudinal çalışmalar (ör. Fertilite uzmanıyla ilk görüşeden itibaren; Berg and Wilson, 1991; Boivin ​et al., 1995) bu varsayımı doğrulama açısından en güçlü kaynağı teşkil etmektedir. Bu da, infertiliteye adaptasyon ilkesi veya yeni tedavi opsiyonuyla tekrardan kontrol sahibi olma hissiyatıyla açıklanabilecek düşük stres seviyeleri ile başlayıp biten, ikisinin arasında pik yapan bir eğrisel bir grafik çizmektedir (Boivin ​et al., 1995). Uzun vadeli duygusal adaptasyon süreci ise muhtemelen (teoride de olsa) yalnızca ekonomik ve tıbbi handikaplar ile sınırlandırılabilecek sonsuz sayıda tedavi opsiyonu fikrinden kaynaklanmaktadır (Smeenk ​et al., 2004). , Başarısız IVF ve kesinlike çocuk sahibi olamama düşüncesine duygusal adaptasyonda, kadınlar aktif, tedavi-odaklı bir baş-etme yönteminden, kognitif bir baş etme yöntemine (önemli hayat gayelerini yeniden düzenleme) geçecektir.

Tedavi ile infertilite probleminin çözülme olasılığı ortadan kalktıktan sonra, kadın “infertilite”sini yeniden anlamlandırma yoluna gitmelidir (Folkman, 1984). Mesela, başka hayat gayelerinin arayışına girme, çocuk sahibi olmamanın birtakım faydalarını fark etme veya çocuk yetiştirmenin başka yollarına (ör. Evlat edinme veya koruyucu ailelik) yönelmelidir. Baş etme yöntemlerinde böyle bir değişikliğe gidilmesinin, kontrol edilemeyen sağlık-ilişkili stresi olan bireylere iyi geldiği, duygudurumlarını olumlu etkilediği izlenmiştir (Evers ​et al., 2001). Benzer şekilde, çocuksuz kadınların artmış negatif duyguduruma sahip olmadığı, ancak bu kadınlarda pozitif duygudurum ve hayattan duyulan tatminin daha az düzeyde olduğu saptanmıştır (Weaver ​et al., 1997; Leiblum ​et al., 1998; Hammarberg ​et al., 2001) Bu kognitif baş etme mekanizmalarının yokluğundan kaynaklanabilir (İnfertiliteye adaptasyonda prediktörler kısmına bakınız).

IVF tedavisi alan kadınlar için, görünürdeki limitsiz tedavi opsiyonları kognitif başa çıkma çabalarını baltalayabilmektedir: Farklı farklı tedavi seçeneklerini düşünüp deneyerek hayatlarındaki bu önemli gayenin kaybıyla yüzleşmelerini ve çocuksuzluk fikrini benimsemeyi kendilerine daha zor hale getirmeleri söz konusu olabilmektedir. Fertilite tedavisinin kesin bir sonu olmaması, kadınların tamamen çocuk sahibi olamama sonucuna adaptasyonunda kötüleştirici bir faktör olarak boy göstermektedir.

 

kadinlarin-ivfye-duygusal-adaptasyonu

İnfertiliteye adaptasyonda prediktörler

IVF’e duygusal adaptasyonu araştıran çalışmalarla kıyaslandığında, başarısız tedaviye verilecek duygusal yanıtı tahmin etmek üzerine yoğunlaşan çalışmalar son derece az sayıdadır. Bu durum, böylesi araştırmaların IVF hastalarına sağlanacak psikolojik destek açısından ne kadar önemli olduğu gerçeğine uymamaktadır. Böylesi çalışmalar, risk faktörleri ve koruyucu etmenlerin anlaşılarak adaptasyon problemi yaşayacak kadınların erken safhada tespit edilebilmesi açısından çok yararlı bilgiler sağlayacaktır. Prospektif tasarlanmış bazı çalışmalar kognitif süreçlerin başarısız IVF tedavisine adaptasyonda çok önemli rol oynadığını göstermiştir. İnsan kontrolünün ötesinde kalan bir stres nedeni olan infertiliteyle etkili bir biçimde başa çıkabilmek için kadınların “çocuk sahibi olamama” tanımına yeni bir anlam kazandırması gerekmektedir. Bu tez, diğer kontrol dışı kalan sağlık problemlerine adaptasyonu inceleyen çalışmalar (Rothbaum ​et al., 1982;Taylor, 1983; Folkman, 1984; Carver ​et al., 1993; Osowiecki and Compass, 1999; Pakenham, 1999), özellikle, başarısız fertilite tedavisi sonrası hayatı yeniden inşa etme sürecini irdeleyen çalışmalar (Daniluk, 2001) ve genel olarak üremeye yardımcı tedavilere duygusal adaptasyonu inceleyen çalışmalar Schmidt ​et al., 2005) ile uyumludur. Son bahsedilen çalışma, kalitatif bir mülakat  eğerlendirmesine dayalı olarak, fertilite probleminin artık çözümsüz olduğunun kabullenildiği ilk andan, başarısız tedavi denemelerinin üzüntüsüne ve geleceğe yönelik çocuksuz olma fikrine anlam yükleme noktasına uzanan bir adaptif süreci tarif etmektedir. Schmidt ​et al. (2005) infertilitenin anlamını değiştirmede kognitif süreçlerin öneminin altını çizmiştir. Prospektif, longitudinal çalışmaların bu bulguları doğrulayıp doğrulamayacığı görmek ilginç olacaktır.

İleride yapılacak araştırmalar için öneriler

Bu çalışma gelecekteki araştırmalar için birtakım çıkış noktaları sağlamaktadır. İlk olarak, son adaptasyon sürecini aydınlatabilmek adına, kadınları son tedavi fazlarından, tedavinin sonlandırılmasından 2-3 sene sonrasına kadar takip eden longitudinal çalışmalara ihtiyaç vardır (ör. algının gebe kalınmaya çalışılma odaklı olmasından genetik olarak kendinden olan bir çocuksuz bir hayata anlam vermek).

Dahası, bir tedavi döngüsü içindeki duygulanımı değerlendiren gelecek çalışmalar, tedavinin kendisinin yarattığı stres ile infertilite korkusunun yarattığı stresi iyi ayırt etmelidir. Tedavinin kendisinin oluşturduğu stres çocuk sahibi olamama ile ilgili midir? Fertilite tedavisiyle baş etmekte zorlanan kadınlar aynı zamanda başarısız tedaviye adaptasyonda güçlük çeken kadınlar mıdır? Adaptasyon sürecinin daha az invaziv infertilite tedavi yöntemlerinde nasıl işlediği de ayrı bir merak konusudur. Başka bir tedavi seçeneğinin varlığının devamı fertilite problemlerine adaptasyon sürecini nasıl etkilemektedir? Davranışsal kontrol mekanizmalarından (tedavi arayışı) kognitif kontrol mekanizmalarına (hayat gayelerini yenilemek) geçiş başarısız IVF karşısında başa çıkmayı kolaylaştırmakta mıdır?

Son olarak, IVF’e başlama ve IVF’i sonlandırma aşamalarında karar alma süreçlerini ve bu kararların doğurduğu duygusal getirilieri tartışmak, kadınlara bu süreçlerde nasıl danışmanlık sağlanabileceğini araştırmak doğru olacaktır.

Potansiyel prediktör faktörleri ele alacak olursak, IVF’in duygusal etkilerinin psikolojik yönden araştırılmasında ana nokta başarısız tedavi sonrasında ciddi duygusal sorunlar yaşayacak kadınların tespit edilebilmesidir. Bugüne kadar bu grubu özellikle de uzun-vadeli adaptasyonu hedefleyen çok az çalışma vardır. Derlediğimiz literatür göstermiştir ki kadınların 25%’i klinik veya subklinik yakınmalar yaşamaktadır (Verhaak ​et al., 2005b). Risk altındaki kadınların, tercihen tedavileri başlanmadan önce, zamanında tespit edilebilmeleri için risk ve koruyucu faktörlerin prediktiv değerlerini ölçen prospektif, longitudinal çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Çalışma; kişilik özellikleri, baş etme yöntemleri, kognitif faktörler ve sosyal destek parametrelerine odaklanmalıdır.

Klinik çıkarımlar

Kadınların çocuğunun tedavinin kendisine iyi uyum gösterdiği sonucu klinik önem arz etmektedir. Olumsuz duygulanımların tedavinin sonucuyla yakından ilişkili olduğu ortaya çıkmıştır (çocuk sahibi olamama tehdidi). Burdan yola çıkarak, psikolojik destek ile kadınların tedavinin kendisiyle ilgili sorunlarına odaklanmaktan ziyade, başarısızlıkla sonuçlanan tedavi ve nihayetinde çocuk sahibi olamama ihtimaline adaptasyon noktasında yardım sağlanmalıdır.

Prospektif çalışmalar ile başarısız tedavi karşısında yaşanan duygusal yanıtın, özellikle tedavi öncesi çocuk sahibi olamamayla ilgili çaresizlik ve kabulleniş algılarına göre şekillendiği ortaya konulmuştur. “Çocuksuz olmak” kavramının tanımı psikososyal destek ile en baştan değiştirilmelidir. Fertilite uzmanları çiftlerle infertilite problemlerini konuşup onların iletişimini güçlendirerek, ör. tedavinin başarısız olması durumunda olası planlarını sormak, çiftler arasında tedavi için motivasyon yönünden fark olup olmadığını değerlendirmek, kabulleniş sürecini daha kolay hale getirebilir (Boivin ​et al., 2001; Kentenich ​et al., 2002). Klinisyenler hastalarını olası başarısız tedavi sonucuna göre de hastalarını duygusal yönden hazırlamaya çalışmalıdır. Hammarberg ​et al. (2001) çalışmasına göre çiftler fertilite sorunlarının duygusal yönleriyle ilgili bilgilendirmeye ihtiyaç duymaktadırlar. Böylesi bir psikososyal bilgilendirme, ör. stres artışının başarısız tedavi karşısında doğal bir yanıt olduğunun önceden açıklanması, onların tedavinin başarısızlıkla sonuçlanması durumunda duygulanımınlarını daha iyi kontrol edebilmelerini sağlayacaktır. Çoğu durumda, bu bilgi çiftin deneyimlediğinin normal bir reaksiyon olduğunu, işlevsel olmayan bir yaklaşım olmadığını anlamalarını sağlayacaktır.

Birbirini izleyen başarısız tedavilerin getirdiği strese çoğu çiftin kolay uyum sağladığı göz önünde bulundurulduğunda, her ıVF hastası için standart psikolojik müdahaleye gerek olmadığı söylenebilir. Ancak, başarısız tedavi sonrası duygusal problem yaşayabilme potansiyeli taşıyan, erken tespit edilip psikososyal müdahaleden fayda göreceğine inanılan kadınlara büyük önem verilmelidir. Kalıcı infertilite ve nihayetinde çocuk sahibi olamayacak olma gerçeğinin IVF tedavisinin en stres yaratıcı özellliği olduğu düşünüldüğünde, bütün psikolojik müdahaleler çifte fertilite problemlerini kabullenme ve olası “çocuksuzluk” fikrine alıştırma üzerine kurulmalıdır.

Özet olarak, çoğu kadın başarısızlıkla sonlanan IVF tedavilerine iyi uyum sağlayabilirken, kesin olarak başarısız tedavi ve neticede çocuk sahibi olamayacak olma gerçeğine adaptasyon süreci ve buna katkı sağlayan faktörler iyi bilinmemektedir. Bir çok kadın tedaviyi gebe kalamayarak tamamladıktan sonra ciddi bir negatif duygulanım yaşamaktadır, ki bu zamanla geçmesi beklenen bir yas sürecidir. Bunun dışında, IVF’i sonlandırdıktan sonra ciddi duygusal sorunlar yaşama potansiyeline sahip ciddi sayıda kadın hasta vardır. Şimdiye kadar, psikolojik araştırmaların büyük çoğunluğu tedavinin kendisinin duygusal yönlerine odaklanıp, tedavi sürecini iyileştirmeye yönelmiştir. Bundan böyle, akademik ilgi, tedavisi başarısızlıkla sonuçlanan ve neticede çocuk sahibi olamayan kadınlara kaydırılmalı, bu kadınların başarısız tedavi ve çocuk sahibi olamama gerçeği karşısında kabullenişleri kolaylaştırılmalıdır.

 

Tablo I.   Araştırma ve kartopu metodu ile erişilmiş çalışmaların konuları (n=706)

Odak noktası Total Yüzde
Etik ve legal yönler 125 18
Tıbbi yönler 110 16
IVF sonrası ebeveyn ve çocukların kişilik özellikleri 80 11
IVF öncesi duygusal adaptasyon 56 8
Kalitatif/vaka çalışmaları 50 7
Sosyolojik yönler 44 6
Yeni teknoloji 39 5
Psikolojik faktörler ve sonuç ilişkisi 35 5
Özel gruplar 32 4
Danışmanlık 20 3
Derlemeler 14 2
Duygusal yanıtın aşamaları 14 2
Uzun dönem yanıt 11 2
Genetik 7 1
Hayvan çalışmaları 5 1
Tedavi tatmini 4 1
Ayrılanlar 4 1
Alternatif tedaviler 3 0
Yaşam biçimi 2 0
Diğer 14 2
Abstraktlarına ulaşılamayanlar 31 4
Total 706 100

 

Tablo II. Tedavi öncesi IVF’e duygusal adaptasyonu değerlendiren çalışmalar

Referanslar Örnek hacmi Ölçüm Ölçüm Referans Sonuçlar
noktası grup
Fekkes et al. n = 447, Tedavi HSCL: genel Norm grup HSCL:
(2003), The inducteeler başlamadan duygusal normla fark
Netherlands önce (ne yakınmalar; yok; SIP:
kadar önce SIP: infertilite norma
belli değil) ilişkili kıyasla daha
duygusal fazla
yakınmalar duygusal
yakınma (t =
7.17, P <
0.01)
Salvatore et n = 176, belirtilmemiş Anksiyete, IVF’e karşı Anksiyete:
al. (2001), inductee ve depresyon: eşleştirilmiş IVF >
Italy veteranlar SCL-90; kontroller controls (t =
genel sıkıntı: –2.01);
GHQ-30 depresyon:
IVF =
controls (t =
–0.65); genel
sıkıntı hali:
IVF =
controls,
istatistik yok
Verhaak et n = 207, Ilk tedavi Durum Norm grup Durum
al. (2001), sadece döngüsü anksiyetesi: anksiyetesi:
The inducteeler, başlamadan STAI IVF = norms;
Netherlands primer ve sek hemen önce (36–38); depresyon:
infertilite depresyon: IVF = norms,
BDI istatistik yok
Mori et al. n = 102, Ilk tedavi Durum Norm grup Durum
(1997), inducteeler döngüsü anksiyetesi: anksiyetesi:
Japan başlamadan STAI (50) IVF = norms
hemen önce
Slade et al. n = 144, Ilk tedavi Durum Norm grup Durum
(1997), UK sadece döngüsü anksiyetesi: anksiyetesi:I
inducteeler başlamadan STAI (44); VF > norms;
hemen önce depresyon: depresyon:
BDI; IVF = norms;
anksiyete ve POMS:
depresyon: karşılaştırma

 

POMS yok
Beaurepaire n = 230, Tedavi Durum Norm grup Durum
et al. (1994), inducteelere döngüsü anksiyetesi: anksiyetesi:I
Australia karşı başlamadan STAI (39); VF > norms;
veteranlar, hemen önce depresyon: depresyon:
primer ve sek CES-D IVF = norms
infertilite
Edelmann et n = 155, Ilk tedavi Durum Norm grup Durum
al. (1994), inducteeler, döngüsü anksiyetesi: anksiyetesi:
UK primer ve sek başlamadan STAI (43) IVF = norms;
infertilite hemen önce anksiyete ve depresyon:
depresyon: IVF = norms,
POMS istatistik yok
Visser et al. n = 150, belirtilmemiş Durum Norm grup Durum
(1994), The inducteeler anksiyetesi: anksiyetesi:I
Netherlands STAI (44) VF > norms
Hearn et al. n = 300, Tedavi Durum Norm grup Durum
(1987), inducteeler, başlamadan anksiyetesi: anksiyetesi:
Canada primer ve sek 3 ay önce STAI (33), IVF = norms;
infertilite depresyon: depresyon:
BDI IVF = norms,
istatistik yok

BDI, Beck Depression Inventory (Beck et al., 1961); CES-D, Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale (Radloff, 1977); GHQ, General Health Questionnaire (Goldberg, 1972); HSCL, Hopkins Symptom Checklist (Derogatis et al., 1974); POMS, Profile of Mood States (McNair et al., 1971); SCL-90, Symptom Checklist (Derogatis et al., 1973); SIP, Sickness Impact Profile (Bergner et al., 1981); STAI, Spielberger State in Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1983).

Paylaş:
Siz Yorumlayın Doktorumuz Cevaplasın
Benzer Yazılar