Paylaş:

Tüp bebek ilk olarak 1978 senesinde İngiltere’de Edwards ve Steptoe, mikroenjeksiyon (ICSI) ise 1992’de Belçika’da Palermo tarafından uygulanan yöntemlerdir. Mikroenjeksiyon tekniği baba adayına ait kısırlıkta bir devrim niteliğindedir ve daha önce bebek sahibi olması mümkün olmayan birçok aday, şu anda kadın yaşına bağlı olmak üzere % 60-70’lere varan oranlarda hamile kalabilme şansına sahiptir. Her yeni yöntemde olduğu gibi tüp bebek ve özellikle mikroenjeksiyon için teorik bazı risklerin mevcut olduğu tekniğin ilk uygulanmaya başladığı andan itibaren tartışılmaya açılmış ve aradan geçen yıllara rağmen halen tartışılan konulardır.

Genel olarak tüp bebek uygulamasının riskleri yönteme bağlı ve bebek sahibi olmama sebeplerine bağlı potansiyel riskler olarak iki grupta incelenebilir:

Uygulamaya Bağlı Potansiyel Riskler

Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu: Tüp bebek uygulamaları esnasında yumurtalıkların uyarılması adına uygulanan ilaçlar kimi zaman yumurtalıkların aşırı uyarılmasına neden olur. Bu durumun sonucu olarak  da hiperstimülasyon ismi verilen duruma yol açabilmektedir. Genel olarak tüp bebek tedavisi esnasında hastaların % 0.1-0.2’sinde bu durum ortaya çıkabilmektedir. Özellkle polikistik over sendromu olan, zayıf ve genç kadınlar daha çok risk grubuna girer. Hafif olarak ilerleyen sendromda yalnızca yumurtalıklarda büyümeye yol açarken, şiddetli formunda ise kanda pıhtılaşmın ortaya çıkması ve bu durumunda akciğerlere atması gibi ciddi klinik neticelere sebep olabilmesidir.

Yumurtalık Kanseri: Adayların en fazla merak ettikleri hususların başında kullanılan ilaçların ileride kansere sebep olup olmamasıdır. Esasında yumurtalık kanserinin oluşum mekanizması gözönüne alındığında teorik olarak kullanılan ilaçların kanser riskini artırabileceği düşünülebilir. 1992 senesinde yayımlanan bir araştırmada uygulanan ilaçların kanser riskini artırdığı yazılmış ve bu konuda büyük bir sansasyona yol açmıştır. Fakat daha sonra yayımlanan bir çok çalışmada böyle bir risk artışının olmadığı bildirilmiştir. Bu grup adaylarda kanser riskindeki artışın uygulanan ilaçlara değil, bebek sahibi olamamaya neden olan etkenlere ve çocuk doğurmamaya bağlı olduğu görülmektedir.

Meme Kanseri: Yine tedavi esnasında artan hormon seviyelerin meme kanseri riskini artırabileceği öne sürülmüş, fakat böyle bir ilişki kanıtlanmamıştır.

Yumurta Toplanması İşlemine Bağlı Riskler: Tüp bebek uygulaması aşamalarından birisi olan yumurta toplama işlemi esnasında bir iğne ile çoğunlukla vajinal, nadiren laparoskopik olarak yumurtalıkların içerisine girilerek yumurtalıklar toplanmaktadır. Bu uygulanan işlem esnasında kanama ve % 0.03-0.3 oranında enfeksiyon ortaya çıkabilir.

Mikroenjeksiyon uygulaması esnasında yumurtalığın içerisine yabancı bir madde geçişi meydana gelebilir ve oluşabilecek embryonun genetik yapısını bozabilir. Bunun dışında kültür ortamındaki maddeler de yumurtaların içerisine girebilir. Mikroenjeksiyon esnasında yumurtalarda zedelenme ortaya çıkabilir.

Normalde mitokondrial DNA yalnızca anneden bebeğe geçmekte ve babadan gelen DNA döllenme uygulaması esnasında yok olmaktadır. Fakat mikroenjeksiyon yönteminde teorik olarak babadan da mitokondrial DNA geçişi meydana gelebilir ve bu da klinik olarak doğan bebeklerin erken yaşlanmasına yol açabilir.

Hamileliğin Oluşmamasına Neden Olan Etkenlere Bağlı Riskler

Bebek sahibi olamama sebeplerinin % 40-50’sini baba adayına bağlı etkenler oluşturmaktadır. Sperm sayı, hareket ve şeklinde bozukluk olan kişilerde bu bozukluğun şiddetine bağlı olarak artan oranlarda kromozom bozuklukları ya da kromozomal olmayan bazı bozukluklar daha yaygın olarak görülmekte ve bunların da potansiyel olarak bebeğe geçebileceği düşünülmektedir. Yapılan araştırmalarda sperm parametreleri normal olmayan kişilerde kromozom bozuklukları, Y-kromozomunda eksiklikler, doğuştan tıkanıklıkla ilgili hiç spermi bulunmayan grupta kistik fibrozise sebep olan gen mutasyonu ve erkeklik hormonunun etkisine direnç gibi çeşitli bozuklukların daha yaygın görüldüğü ve bunları potansiyel olarak bebeğe geçebileceği düşünülmüştür. Bunların neticesinde bebeklerde kistik fibrozis, kromozomal anomali ve doğacak erkek bebeklerinde de kısırlık olabileceği düşünülebilir.

Mikroenjeksiyon Uygulamasının Sonuçları

1992 senesinden itibaren uygulanan mikroenjeksiyon uygulaması neticesinde meydana gelen hamileliklerde bu teorik risklere şu ölçüde rastlanmaktadır:

Doğum Sonuçları: Bugüne dek yayınlanan vaka serilerinde genel olarak mikroenjeksiyon bebeklerinde doğum kilosunun daha düşük olduğu bildirilmiştir.

Kromozomal Bozukluklar: Daha önce yukarıda bahsedile sperminde sayı, hareket ve şekil bozukluğu olan erkeklerde çeşitli kromozom bozukluklar daha yaygın olarak görülmekte ve bu bozuklukların bebeğe de geçebileceği düşünülmektedir. Bugüne dek yayınlanan serilerde mikroenjeksiyon tekniği ardından ortaya çıkan hamileliklerde özellikle sex kromozomu bozukluklarının daha yaygın olduğu anlaşılmıştır. Bu konuda yayınlanan yazılar total olarak incelendiğinde bu bebeklerde kromozom bozukluklarına daha yaygın olarak karşılaşıldığı ortaya çıkmaktadır. Bu bozukluklar uygulanan tekniğe değil, sperm bozukluklarına sebep olan nedenlerin bebeğe de geçmesine bağlanmaktadır. Fakat kromozom bozukluklarının oranı normale nazaran daha yüksek olmakla beraber endişe duyulması gereken boyutlarda olmamaktadır.

Doğuştan Gelen Anomaliler: Çeşitli yayınlarda mikroenjeksiyon ardından dünyaya gelen bebeklerde doğuştan anomalilerin daha yaygın olarak görüldüğü belirtilmekle beraber, yayınların büyük bir bölümünde doğuştan anomalilerde normal doğumla kıyaslandığında bir fark bulunamamıştır. Mikroenjeksiyona alınan kişiler genel olarak daha ileri yaş grubunda oldukları için zaten anomali oranında hafif bir artış beklenen bir durumdur. Fakat bu artış, ciddi boyutlarda olmamaktadır.

Sonuç olarak mikroenjeksiyon uygulaması ardından dünyaya gelen bebeklerde doğum kilosunda daha az olabilmekte, sex-kromozomu bozukluklarında hafif bir artış ortaya çıkabilmekte ve doğumsal anomalilerde önemli bir farklılık izlenmemektedir. Bebeklerin doğum ardından gelişimleri hususunda birçok yayın bulunmasına rağmen bu konuda kesin bir yargıya varmak için hala erken olduğu bilinmelidir.

TEDAVİYE CEVAP VERİLMEMESİ: Her tedavide olduğu gibi tüp bebek tedavisi de olası belli riskleri peşinden getirebilir. Tüp bebek tedavisinde ise uygulanan ilaçlar ve bu duruma bağlı olarak ortaya çıkabilen bazı faktörler mevcuttur. Tüp bebek tedavisinde uygulanan ilaçların sebep olabileceği riskler ise;

Embriyo Tedavisinin Yan Etkileri

Embriyo transferi gerçekleştikten sonra az sıklıkta kanama, lekelenme ya da hafif de olsa ağrılar meydana gelebilmektedir. Bu gibi durumları tedavi etmek gerekmez. Antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyulan durumlarda enfeksiyonlara oldukça az rastlanır.

Çoğul Gebelik Riski

Tüp bebek tedavisinin en başta gözlemlenen risklerinden biri de çoğul gebelik ihtimalidir. Adından da anlaşılacağı üzere ikiz ya da ikizden de fazla bebek dünyaya getirme riski bulunur. Bu gebelik birçok risk taşır. Bu riskler ise;

1)Erken gerçekleşen doğumlar

2)Yüksek seyreden kan basıncı

3)Şeker Hastalığı

4)Materyal kanama gibi riskleri beraberinde taşır.

Doğumsal Bozukluk Riskleri

Tüp bebek tekniği ile dünyaya gelen bebeklerde diğer bebeklere nazaran daha fazla bir doğumsal olay yoktur. Tüp bebek tedavisiyle doğan çocuklarda da risk ne oranda ise, normal doğan bebeklerde de aynı orandadır.

Doğumsal bozukluk riski % 3 -%5 oranındadır.

Düşük Riski

Doğumsal bozukluk risklerinde de meydana gelebildiği gibi düşük yapma riski normal doğumda ne oranda ise, tüp bebek yönteminde de aynıdır. Düşük yapma riski ileri yaşlarda gebe kalan kadınlarda daha sıklıkta görülür.

Dış Gebelik

Dış gebelik tüp bebek uygulamalarında yüksek risk taşır. Dış gebelik kanama ile belirti verir. Dış gebeliğin teşhisi hormonal testlerle ve tarama yolu ile yapılır Tüp bebek uygulaması gerçekleştikten sonra gebeliğin normal seyretmesine karşın kanama, karın ağrısı gibi şikâyetler mevcut ise kesinlikle doktora danışılmalıdır.

Tüp Bebek Tedavisinde Boş Folikül Sendromu

Tüp bebek tedavisinde ovulasyonun meydana gelmesi için ovaryumların uyarılmasına olumlu cevap alınmasa bile in vitro fertilizasyon (IVF) için yumurta toplama uygulamasının yapılmasına rağmen hiçbir folikülden yumurta (oosit) sağlanamayabilir. Bu duruma ise, Boş Folikül Sendromu adı verilir. Bu durum tüp bebek tedavilerinde oldukça sık rastlanılan bir durum değildir. Tedavi alan anne adaylarının % 0.5-2′sinde bu problem ortaya çıkar.

Bu probleme neyin sebep olduğu (Etiyolojisi) henüz kesin bir biçimde açıklanamamaktadır. Tüp bebekte boş folikül sendromunun muhtemel nedenlerinin  iyi bir şekilde algılanması gerekir. Bu durumun çok çeşitli sebepleri olabilmektedir. Boş folikül sendromu oositin olgunlaşmasında işe yarayan ve oositin folikülden ayrılmasını kolaylaştıran human chorionic gonadotropin (hCG) hormonu uygulamasında zamanlamanın iyi planmaması durumunda ortaya çıkar. Başka bir taraftan, uygulanan hCG preparatının etkenliğinin düşük (biyolojik aktivitesi azalmış) olması etkeni de boş folikül sendromunun ortaya çıkmasına yol açabilir. Bunun için uygulanacak hCG preparatının iyi koşullarda muhafaza edilmiş olması, uygulama zamanı ve dozunun iyi ayarlanması gerekir.

Kanda hCG oranı enjeksiyondan 12 saat sonra 50 IU/l’nin üstünde olmalıdır. Bu düzeyin altında olan hCG düzeyinin yetersiz olduğuna karar verirlir. Bu gibi durumlarda uygulama dozu, uygulamanın zamanlaması ve preperatın muhafaza edilme koşulları gözden kontrol edilmeli hCG enjeksiyonundan 36 saat sonra (OPU zamanında) kandaki hCG oranı 100 ile 300 IU/L arasında geçirilmelidir. Oosit toplama (OPU) zamanında kanda yer alan hCG seviyesi normal olsa dahi boş folikül sendromuyla karşılaşılmış ise bu durumda uygulanan hCG’nin bioaktivitesinin yeterli olması üzerinde durulmalıdır.

Yumurta toplama aşamasında eğer yumurtalığın birisinden hiç yumurta sağlanamaz ise, diğer yumurtalığa geçilmemelidir, idrar aracılığı ile hCG hormonu seviyesi incelenmelidir. İdrarda hCG seviyesi olması gereken değerden az çıkar ise, kişiye yeniden hCG  enjeksiyonu uygulanır ve diğer yumurtalık 36 saat sonra yumurta toplama uygulamasına tabii tutulmalıdır. Ancak idrarda hCG seviyesi normal seviyede ise, yeniden hCG  enjeksiyonuna gereksinim duyulmaz.

Tüp bebek tedavisi sırasında, yumurta toplama aşamasında karşılaşılabilecek sorunlardan biri Boş Folikül Sendromu’dur. Bu problemi açıklamak adına 3 örnek vaka belirtilmiştir, bunlar:

Vaka 1

Polikistik over sendromu yüzünden 3 yıllık bir kısırlık geçmişi olan bir anne ve baba adayı, çeşitli yollar ile hamileliği sağlayamayınca çift tüp bebek tedavisine başvurmaya karar verdi. İlk başta uzun protokol ile baskılama uygulandı ve bunun ardından 12 gün boyunca günde 150 ünite rekombinant gonadotropin uygulanarak yumurtalıkların uyarılması sağlandı. hCG enjeksiyonunun uygulanacağı gün çapları 16 mm’nin üzerinde 9 folikül vardı ve en büyüğü 20 mm’di. Hastaya 10.000 ünite kas içine hCG enjeksiyonu yapması gerektiği bildirildi ve 36 saat sonra vajinal ultrason ile yumurta toplama işlemi gerçekleştirildir. Çok fazla yıkama yapılmasına rağmen, yumurtalardan hiç bulunamadı.

Vaka 2

Anne adayının tüplerinin tıkalı olduğu için 5 senelik kısırlık geçmişi bulunan bir anne ve baba adayına, daha önce farklı tüp bebek merkezlerinde 3 defa tüp bebek tedavisi uygulanmış, ancak foliküller gelişmesine rağmen hiç yumurta toplanamamıştı.

Vaka 3

Tubal hastalık kaynaklı 4 yıllık kısırlık geçmişi olan bir anne ve baba adayına, tüp bebek tedavisi önerildi. İlk olarak uzun protokol ile baskılama uygulaması gerçekleştirildi. Bu aşama sonrası 11 gün süresince günde 150 ünite rekombinant gonadotropin uygulanarak yumurtalıkların uyarılması sağlanmıştır. hCG enjeksiyonunun uygulanacağı gün, çapları 16 mm olan 13 folikül 6 tanesi sağ yumurtalıkta, 7 tanesi sol yumurtalıkta olmak üzere vardı. Anne adayına kas içine 10.000 ünite hCG enjeksiyonu yapması belirtildi ve 36 saat sonra yumurta toplama işlemi uygulandı. Sağ overdeki tüm foliküller aspire edildi fakat birçok defa yıkamaya rağmen hiç yumurta bulunamadı.

Boş Folikül Sendromu Ne Manaya Gelir?

Kontrollü over stimülasyonundan yani, tüp bebek aşamalarında yumurtalıkların uyarılmasından sonra normal folikül gelişimi olmasına rağmen, birden fazla yıkama yapılmasına karşın foliküllerden yumurta elde edilememesi durumuna boş folikül sendromu (BFS) adı verilir.

Tüm tüp bebek tedavilerinin yaklaşaık %0,5-2′sinde bu durum ortaya çıkar. BFS genellikle bağımsız vakalar halinde olmakla birlikte, sık sık ve üst üste tekrar ettiği durumlar da ortaya çıkabilir.

Tüp bebekte LH salgısı yerine human chorionic gonadotropin (hCG) uygulanır. Bunun yumurtlama öncesi folikülün içinde gelişen süreç üzerinde iki münhim etkisi vardır. hCG, mayoz bölünmenin kaldığı yerden  devam etmesi ve yumurtanın olgunlaşmasını tetikler. Aynı oranda mühim bir görevi de bağ dokusunun yumuşamasını sağlayarak, yumurta-kümülüs kompleksinin folikül duvarından ayrılmasını için yardım sağlar. Yumurta-kümülüs kütlesi genellikle foliküler sıvının içerisine düşer ve yumurta toplama işlemi sırasında aspire edilir. Eğer herhangi bir neden ile hCG bu görevi yerine getiremezse, yumurta-kümülüs kompleksi folikül duvarına sıkıca tutunmayı devam ettiri.Aspire edilen foliküler sıvının içinde bulunmaz. Genellikle BFS’nun altında yatan mekanizma bu olmaktadır. Çoğu durumda bu, hCg’nin biyolojik yetersizlik olmamasından ya da var olan hCG’nin yetersiz biyolojik aktivitesi sebebiyle gerçekleşir.

hCG’nin doğru olmayan zamanlaması ya da uygulanan hCG’nin etkisini yitirmiş olmasından kaynaklanan, karaciğerden hızlı atılması da bunun muhtemel sebeplerinden biri olarak belirtilmiştir. Özellikle ileri yumurtalık yaşlanması olan kadınlardaki sağlıklı olmayan yumurta gelişimi, yeterli oranda hCG’ye karşın, olgun yumurtalardaki biyolojik anomaliler ve genetik faktörler de olası etyolojik sebepler olarak belirtilmiştir.

Boş Folikül Sendromu İçin Olası Çözüm Önerileri Nelerdir?

1. Uygulanacak hCG’nin doğru koşullarda muhafaza edildiğinden, uygun dozda ve uygun zamanda yapıldığından emin olmak: Vaka 1′de yapılacak ilk şey hCG’nin seri numarasını kontrol etmek, doğru muhafaza edilip edilmediğini, uygun dozda ve uygun zamanda uygulanıp uygulanmadığını öğrenmektir.

2. İdrarda hCG ölçümü: İdrar aracılığı ile uygulanan hassas bir hamilelik testi aracılığı ile hCG ölçümü uygulanabilir. Negatif bir sonuç çıkması halinde, bu durumbiyolojik yetersizlikten, ilacın uygulanmamış olmasından ya da uygulanan ilacın muhafaza edilme şartlarındaki bir hatadan dolayı meydana gelebilir.

Vaka 2′de, daha önce BFS ile sonuçlanan üç siklus, değişik IVF kliniklerde uygulanmış olduğundan bu sikluslarla ilgili klinik notlarına bakılarak, geçmişte ne olduğunun değerlendirilmesi ve herhangi bir tetkik yapılıp yapılmadığının saptanması oldukça önem taşır.

3. Yumurta toplama sırasında kurtarmak: Bu durumda BFS’nun tüp bebek uzmanı ve embryolog tarafından farkında olunması ve bu iki uzmanın uygulama sırasında iletişim kurması, ikinci yumurtalığa geçmeden önce uygulamanın gerçekleştiği yumurtalıktan minimum bir yumurta toplandığından emin olmaları önem teşkil eder.

Danışmanlık:

BFS durumunda adaya verilecek danışmanlık da oldukça önem taşır. Adaya, BFS’nun daha sonraki IVF siklusları için düşük gebelik ihtimali anlamına gelmediği izah edilmelidir. Özellikle Vaka 1’deki adaylara durumun yineleyebilme riskinden bahsedilmelidir. Yineleyen vakaları engellemek adına çeşitli tekniklerin var olduğu izah edilmeli ve bu tekniklerin ne olduğu açıklanmalıdır. Vaka 2’deki adaylara BFS tekrarlamayı sürdürürse en iyi çözümün oosit donasyonu olabileceği anlatılmalıdır.

Vaka 3’te, hCG enjeksiyonu ve oosit toplama uygulaması tekrarlanmadan önce adaylara doğru bir danışmanlık verilmesi oldukça önem teşkil eder. Yukarıda açıklandığı şekilde oosit toplama işlemi sırasında BFS’nun önlenmesinden sonra hem taze hem dondurulmuş embryolardan gebelik elde edildiği durumlar bildirilmiştir. Fakat 2010’da bir seri vaka analizi olarak uygulanan 7 adet kurtarılmış BFS siklusunun hiçbirinde gebelik sağlanamamıştır. Bu sebeple de kişiye böyle durumlarda başarı ihtimali olsa dahi, bunun oldukça düşük olduğu iyi bir şekilde izah edilmelidir.

Önleme:

Önerilen bir teknik kanda hCG düzeyinin enjeksiyondan 12 saat sonra ölçülmesidir. 50 mIU/ml’nin üstündeki bir seviye yeterlidir. Fakat bunun altında bir seviyede olması ya da kanda hiç çıkmaması halinde doz, zamanlama ve saklama şartları gözden geçirilmeli, gerekli olduğu durumlarda yeni bir seriden bir doz daha hCG enjeksiyonu yapılarak oosit toplama zamanı buna göre tekrar belirlenmelidir. Bu uygulamanın her IVF siklusunda düzenli olarak mı yapılacağı, yoksa yalnızca BFS geçmişi bulunan hastalarda mı kullanılacağı tüp bebek kliniklerinin vereceği bir karardır.

BFS durumunda, oosit toplama esnasında kandaki hCG 10 mIU/ml’nin altında ise ve hCG’nin dozu, zamanlaması ve muhafaza edilme şartlarının uygun olduğu bildirilirse, bu durumda başka bir seriden hCG uygulaması bir sonraki IVF siklusunda uygulanmalıdır.

Şayet kandaki hCG normalse, biyolojik yetersizlik durumu olmayacağından uygulanan hCG’nin bioaktivitesi daha olası bir sorundur. Diğer tekniklerden fayda sağlanamadığı BFS hastalarında idrardan sağlanan hCG’den rekombinant hCG’ye geçmenin başarılı olduğu durumlar da bildirilmiştir.

Farklı bir teknik de GnRH antagonistleri protokolünü kullanmak ve bir GnRH agonisti ile endojen LH salgılamasını tetiklemektir. Çeşitli durumlarda endojen LH salgısı son yumurtlama öncesi sürecin tetiklenmesinde hCG’den daha etkin olabilir.

Paylaş:
Siz Yorumlayın Doktorumuz Cevaplasın
Benzer Yazılar